Introducción a los Abordajes Transdiagnósticos

En los últimos años, en el campo de la Psicología, se observa, en Argentina, la difusión de abordajes diferentes en lo que respecta a la Psicología Científica, especialmente el ámbito clínico y en terapias cognitivo conductuales: Los “Abordajes Transdiagnósticos” pero ¿en qué consisten? ¿por qué comenzaron a aplicarse? 

Para comenzar, como su nombre lo indica, se trata de tratamientos o terapias psicológicas científicas, es decir, basadas en investigaciones de diferentes constructos cognitivos- con su respectiva medición- donde sus blancos de tratamiento apuntan a los procesos cognitivos que tienen en común distintas problemáticas como el espectro ansioso, depresivo, entre otros. Esto comienza a emerger, como una nueva perspectiva dentro del campo de la Psicología, debido a que, en la clínica, se observa una alta comorbilidad (concurrencia de dos o más trastornos) entre algunos diagnósticos como la depresión y la ansiedad y, en menor medida, el estrés.

¿A qué nos referimos con el blanco en este tipo de tratamientos?
Usualmente la TCC “tradicional” apunta a la reestructuración cognitiva, es decir, a modificar los modos esquemáticos erróneos o  distorsionados (Beck, 2012) de procesar la información: distorsiones cognitivas. Pues, el abordaje transdiagnóstico se enfoca en los procesos y mecanismos puestos en marcha para relacionarnos con los propios contenidos de pensamientos, considerando a los mismos como hechos y/o productos per se y no como la realidad en sí misma, separando el self (persona) de los pensamientos.

Sin embargo, para que esto pueda llevarse a cabo, es necesario que la persona pueda hacer uso de la metacognición: ser consciente de los propios procesos de pensamientos/información y, así, poder registrar las distorsiones cognitivas asociadas a su problemática y, por ende, generar modos de afrontamientos más adaptativos y funcionales.

Para que esto pueda llevarse a cabo (principalmente si hablamos de sujetxs que padecen algún tipo de trastorno) serán necesarios el aprendizaje y la psicoeducación (y como siempre la alianza terapéutica) como variables claves para llevar adelante un tratamiento efectivo.

Este punto de inflexión en la ciencia, entonces, identifica factores, procesos (adaptativos y desadaptativos) y/o mecanismos que subyacen a más de un trastorno emocional y/o mental surgiendo, de este modo, un nuevo enfoque científico prometedor, orientado a cambios terapéuticos desde los procesos de pensamiento en lugar de los contenidos de los mismos. Para ello, es importante tener en cuenta los hallazgos de la Neuropsicología en referencia a diferentes aspectos de la cognición: atención, memoria; factores que tienen relación con el procesamiento de la información y la relación de la persona con tal.

El foco en este nuevo panorama, entonces, se ubica del lado de la mediación y la moderación de los procesos, entendidos éstos como aquello subyacente a un trastorno. Volviéndose, de ésta manera, como los mejores predictores de resultados y cambios en el tratamiento.

Son estos procesos (cognitivos, conductuales y fisiológicos) los que se deben modificar (ya sea cognitiva y/o conductalmente) para alcanzar los cambios y objetivos terapéuticos, siendo los mismos inmediatos y a largo plazo y, a la vez, dinámicos, múltiples (se los debe ir priorizando) y progresivos.

Por otro lado, estos procesos están asociados a predicciones (cambios terapéuticos) que pueden ser puestos a pruebas de forma empírica (con explicaciones funcionales y causales) en la medida que se vaya avanzando en el tratamiento (por este motivo, las metas clínicas son progresivas).

Si nos referimos a paralelismos, se podría decir que se inicia un traspaso del enfoque categorial (por diagnósticos: DSM y CIE) a uno dimensional. Y de un enfoque nomotético se pasaría a uno ideográfico, basado en el análisis funcional: analizar las conductas que constituyen el núcleo del problema del/la paciente, que lo generan y/o mantienen; sus antecedentes y sus consecuentes junto con el contexto en el que se dan.

Más allá de la peculiaridad de atravesar dos o más diagnósticos, como se mencionó previamente, este abordaje propone entender a los mismos a partir de  los procesos cognitivos y conductuales, subrayando las vulnerabilidades y patrones de respuesta que disparan y mantienen los síntomas; base etiopatogénica causal y de mantenimiento de los trastornos. Considerando ésta variable (análisis funcional), comienza a tener interés una perspectiva biopsicosocial que tiene en cuenta la cultura y la situación de cada caso, ando lugar a un uso contextual de los procesos para resolver los conflictos. Priorizando, así, el contexto y los moderadores de cambios, en lugar de la eficacia y efectividad de cada protocolo específico para cada Trastorno. Lo que se propone, de esta manera, es observar qué tratamiento sirve más para cada caso, según el análisis funcional. Por ejemplo, para alguien con un Episodio Depresivo Mayor clásico, será más eficaz la TCC tradicional, mientras que a un/a paciente que presente comorbilidad con Ansiedad, por ejemplo, probablemente le sirva más una terapia del corte ACT.

Protocolos específicos o generales
De ésta manera, comienzan a emerger dudas sobre la validez y utilidad de los protocolos específicos para cada trastorno. Si bien la TCC es la terapia con mayor eficacia, eficiencia y efectividad (de forma empírica), esta nueva dinámica de tratamiento comienza a generar entusiasmo al pensar en protocolos más integrados en lugar de específicos para cada trastorno.

Se pretende abordar los casos desde un enfoque más integrador, que apunta a una red causal compleja .

Sin embargo, la propuesta no tiene que ver con dejar de lado las clasificaciones diagnósticas sino integrarlas e incluirlas mediante relaciones funcionales entre los procesos genéricos y específicos (como se detallará más adelante).

Lo que entonces se propone es un protocolo transdiagnóstico, focalizado en la interacción sentimiento-pensamiento-conducta. El mismo supone módulos nucleares de protocolo: manejo de las reevaluaciones erróneas mediante reestructuración cognitiva, identificación y prevención de la evitación emocional y exposición situacional. Éste protocolo es considerado como unificador e integrador de diferentes procesos y factores psicopatológicos comunes a distintos trastornos. David Barlow, por su parte, ha creado el “protocolo unificado” para abordar los trastornos emocionales.

Cómo abordar las diferentes dimensiones consideradas
Por otro lado, así como se habla de jerarquías en cuanto a objetivos terapéuticos, lo mismo sucede en relación a los factores dentro de la multifactorialidad de la clasificación dimensional por sobre la categorial. Tales factores, al ser variados, deben ser jerarquizados en generales y específicos: los generales para dimensiones presentes en más de un diagnóstico, y específicos para síntomas más particulares, propios de determinados trastornos.

Por ejemplo, se puede considerar a la afectividad negativa como un factor general de la ansiedad y la depresión. Por su parte, a la afectividad positiva se la tiene en cuenta como dimensión específica de la depresión (bajo afecto positivo) y a la hiperactivación fisiológica, como factor específico propio de la ansiedad.

Variables transdiagnósticas mayormente consideradas
- Desregulación emocional: Implica fallas en las estrategias de selección de una situación, modificación de la situación, despliegue de la atención, evaluación y cambio cognitivo y modulación de la respuesta y/o expresión de la misma. Esto quiere decir que la persona presenta alguna o distintas falla/s en los procesos implicados en determinados estados afectivos a la hora de responder a las demandas ambientales.
La DBT de Marsha Lineham hace foco en esta variable, proponiendo una utilización funcional de las distintas estrategias puestas en marcha por cada persona, desarrollando el adecuado uso de habilidades.

- Afecto positivo: Entusiasmo, estado de alerta y actividad.

- Afecto negativo:
Desinterés, malestar, aburrimiento. Distrés subjetivo que incluye varios estados de ánimo negativos: miedo, ansiedad, hostilidad, disgusto.

- Perfeccionismo:
Compuesto por altos estándares personales y de preocupación autocrítica por los errores. Puede ser auto-orientado (alta autoexigencia, creencias perfeccionistas y expectativas que sobrepasan las capacidades personales) o socialmente prescrito (considerar a la ejecución perfecta como la más valorada por lxs demás).

- Rumiación cognitiva: 
Respuesta cognitiva ante el malestar. Repetitiva y focalizada en los síntomas de desasosiego. Si bien implica un enfoque constante en los problemas, se caracteriza por una escasa solución activa de los mismos.

- Intolerancia a la incertidumbre:
Es un sesgo cognitivo que interpreta a la percepción de situaciones en las que no se tiene seguridad, como negativas. Implica una excesiva e incontrolable preocupación. Los eventos futuros suelen considerarse como amenazantes, lo cual genera búsqueda de garantías, hipervigilancia, etc.

- Sensitividad ansiosa:
“Miedo al Miedo”. Miedo a sensaciones relacionadas con la ansiedad.

Las variables afecto negativo y afecto positivo son las más destacadas y, además, tienen una favorable capacidad predictiva.

Al hablar de variables transdiagnósticas nos referimos conceptualizaciones. En relación a los procesos podemos nombrar: tendencia a la acción, evitación, autrocrítica, memoria selectiva, conductas de seguridad, rumiación, etc.

Por su parte, los trastornos implicados (además de, principalmente los anímicos) son los trastornos alimentarios, las adicciones y TLP.

Otras ventajas a futuro

  • Éste tipo de tratamientos basados en procesos permitirá un mayor abordaje en cuestiones de prevención y promoción de salud mental (mediante protocolos más generales), a medida que las investigaciones continúen avanzando (Hayes y Hoffmann, 2018).
  • Por considerar varios factores en común entre diferentes trastornos, puede ser muy útil en poblaciones de niñxs y adolescentes en las que el diagnóstico es más bien presuntivo.
  • Puede predecir, no solo cambios terapéuticos, sino también posibles recaídas o recuperaciones.
  •  Importancia del contexto.
  • Borrar la frontera psicopatología-bienestar, promoviendo la investigación de procesos para cambios más saludables.
  • Mayor diálogo con otras disciplinas de la salud: enfoque más inclusivo teóricamente.
  • Al apuntar a la unificación de un protocolo integrador, se reduciría la extensa capacitación necesaria por parte de lxs psicólogxs para los diferentes y variados Trastornos: Mayor acceso y diseminación a menor costo y entrenamiento.

Detalles no menores
Otro punto relevante considerado por este enfoque es la posibilidad que un trastorno puede cambiar su presentación clínica o incluso complicarse con otro/s.
Como en cualquier terapia basada en evidencia, es importantísimo el buen entrenamiento del/la lxs psicólogx/s y continuar la investigación en ésta área mencionada.

 

 

 

 

 

 

Por Lara María Velázquez.
Lic. en psicología (UBA).
Orientación TCC.
laramariavelazquez@gmail.com

Referencias bibliográficas:
-Apuntes de la Conferencia del Doctor Eduardo Keegan en “Jornada sobre métodos, técnicas y evaluación de procesos”. Disertación basada en el paper: S. Hoffman & Hayes, S (2018). The future of intervention science. Process-Based Therapy. Clinical Psychological Science. Mayo de 2018. (Jornada organizada por Asociación Argentina de Terapia Cognitiva - AATC, el 26 de Octubre 2018).
- Apuntes de clase online gratuita sobre Metacognición. Dictada por el Lic. Diego Herrera, director de E.I.C.C: Equipo Interdisciplinario Cognitivo Comportamental: www.eiccomportamental.com.ar , https://www.facebook.com/eiccomportamental/ .
- Chorot, P., Sandín, B., Valiente, R. (2012). Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 17, N°3, pp 185-203: Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología.
- Clark, D. A., & Beck, A. T. (2010/2012). Terapia cognitiva para trastornos de Ansiedad: Ciencia y práctica. Bilbao: Desclée de Brouwer.Hayes, S., & Hoffman, S. (2018). Process - Based CBT: The Science and Core Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapy. New Harbinger Publications.
- Toro RA, Beltrán K, González L, Sabogal A, Reyes K, Guerrero L. Variables transdiagnósticas como predictoras de los problemas emocionales y afectivos en una muestra colombiana. Duazary. 2018 mayo; 15 (2): 143 - 155. DOI: http://dx.doi.org/10.21676/2389783X.2108.

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